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abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden
Waren/die Erbringung der folgenden Dienstleistung
Bestellt am/erhalten am:
Name des/der Verbraucher(s):
Anschrift des/der Verbraucher(s):
Unterschrift des/der Verbraucher(s)
(nur bei Mitteilung auf Papier):
Datum:
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